Fyll i dina uppgifter:

Förnamn:				Efternamn:
c/o:				Gatuadress:
Postnummer:				Ort:
E-postadress:				Telefon:

Minnesbladet skickas till (tex. närmast anhörig eller begravningsbyrån)

Förnamn:				Efternamn:
c/o:				Gatuadress:
Postnummer:				Ort:
E-postadress:				Telefon:

Den avlidnes namn:

Datum för begravning:

Personlig hälsning på minnesbladet
Exempel: En sista hälsning från... Ev. minnesvers

Fyll i belopp (Belopp visas ej på minnesblad) 200 kr annat belopp 500 kr 800 kr

Betalsätt: kreditkort Internetbank med GIROKORT till Greenpeace Plusgirokonto: 90 12 40 - 2 OBS!: Skriv ditt samt mottagarens namn i meddelanderutan.

Greenpeace sparar dina uppgifter i enlighet med personuppgiftslagen.